用血医嘱闭环管理究竟应该怎么做？

  编者按：继上一章我们讲到了门诊输液闭环管理，近期在和医院沟通时涉及到电子病历评测四级，其中 配血和用血 相关的功能要求是基本项，评测细则中关于这项功能和数据质量要求是如下描述的（如下图），基如此，这一章我们重点讲解20种闭环中的 《用血医嘱闭环管理》。

《电子病历系统功能应用水平分级-评价方法及标准》部分截图

随着输血医学的快速发展，临床输血已成为一种临床治疗的重要手段，临床用血安全是输血医学中的核心问题，直接关系到患者的的治疗效果。临床用血一旦发生差错，会给患者带来严重的不良后果，甚至危及患者生命安全。

整个用血流程由多个信息系统支持，包括 住院医生站系统、住院护士站系统、电子病历系统、移动护理信息系统、LIS实验室管理系统、血库系统、数据交换平台 等，共同完成临床输血流程的闭环管理，实现各个环节点的质量控制，为临床安全用血保驾护航。闭环管理模式是指在整个医疗过程中，将医嘱从下达、转抄、校对到执行和执行结果，实行全程监控，使医嘱过程形成一个闭环流程链，来有效控制医疗质量。临床用血闭环管理，作为闭环管理的一类，从医生 开具配血医嘱，填写临床输血申请单，患者签订知情同意书，护士审核医嘱、采血，为患者做相关化验，输血科做输血前复查、交叉配血，到血液入库、病房取血、核对、费用记账，最后到患者床旁输血、输血后评价、统计反馈等形成了一个完整的全流程链 ，其中每个环节都必须做好质量控制，在用血过程中，利用条形码技术、无线网络、移动终端等信息化技术，避免了人为因素可能带来的操作错误，提高了效率，加强了临床用血规范化、制度化，提高了临床用血的安全性。

用血医嘱闭环

1       配血医嘱

以住院患者用血流程为例，临床医生根据患者诊断和病情，在需要进行输血治疗时，激活临床路径中配血医嘱或录入配血医嘱，护士在护士工作站系统中进行医嘱审核，并生成相关配血费用，配血费用需要输血科进行审核后才能正式记账。

2       临床输血申请单

以往传统纸质申请单经常由于填写不规范，导致输血科无法根据

相关指征，进行输血适应证审核，造成输血隐患。例如，输血史和妊娠史漏填，输血前传染性指标漏填或填写不全，临床诊断未填或诊断名称不规范，输血目的未填写，血型漏填等缺陷。患者既往有输血史、妊娠史可能会产生干扰红细胞ABO血型和Rh（D）血型鉴定，给输血科的血型鉴定带来困难。输血前法定传染病筛查，可告知受血者其重要性，可以确保受血者健康，避免不必要的医疗纠纷。血型正确填写，可为输血科提供受血者血型最直接的参考，及时发现错误，查找原因，并及时纠正，防止因血型不合导致输血危险。正是由于纸质输血申请单有以上缺陷，所以，在临床工作中将申请单进行电子化规范管理。

临床电子输血申请单由配血医嘱触发生成，并根据原卫生部《医疗机构临床用血管理办法》要求，对申请单作权限控制：必须由主治医生提出申请；非紧急用血情况下，同一患者24小时内申请红细胞和血浆累计备血量在800mL以上的，必须由科室主任核准签发；同一患者24小时内申请备血量达到或超过1600mL的，由科室主任核准签发后，还必须由医务部审核批准，方可备血。目前随着医院电子签章的逐步落实，不久将可以使用电子签章来实现核准审批。开具申请单时，系统自动读取相关患者信息，根据配血医嘱生成申请血液类型、申请配血量，以及患者血型、血常规结果及传染病等内容及检验结果和检验日期，同时对超过时效的检验结果给予提示，必要时医生可重新进行检验。为质量控制需要，电子申请单对ABO血型、Rh血型、临床诊断、输血目的、输血类型和输血日期等作必填项控制，病史中可选填妊娠史、是否新生儿、输血史及不良输血史等。输血申请单数据会通过院内数据交换平台发送给血库系统，血库系统再次对申请单数据进行校验，对填写项目进行系统审核，审核不合格的申请单发回医师重新填写。

3       临床输血治疗知情同意书

电子病历系统负责临床所有医疗文书的书写工作，输血治疗前，临床医生使用电子病历系统，依据知情同意书模板，完成并打印临床输血治疗知情同意书，同时向患者及其近亲属说明输血目的、方式和输同种异体血的不良反应，以及经血传播疾病的可能等风险，并将知情同意书交患者或患者家属签字，目前正在试用电子签名方式，签名后留病历存档。

4       血样采集

医院采用PDA手持终端移动护士站来协助护士完成病房日常护理工作，通过无线网络和专业护士移动终端，以扫描条形码的形式实现患者床边身份识别和医嘱执行等功能，避免人为因素错误，规范临床操作，提升护理安全和服务质量。采血前，护士将打印的检验条形码贴在试管上，采血时，通过PDA扫描试管条形码后，系统读取该患者的个人信息、医嘱、采血方式、试管颜色等，床旁扫描患者腕带识别患者身份，核对后进行采血，保证了检验医嘱和患者，以及标本的唯一准确性，采血完毕后再次扫描试管条形码记录采血结束时间，相比传统的人工核对采血模式，减少了护士工作量，降低了操作错误率，确保在正确的时间、正确的地点，由正确的人员为正确的患者做正确的操作，同时大大提高了护士的工作效率。

5       标本送检

为避免标本采集后送检过程中的标本遗失，缩短标本运送时间，医院利用PDA扫描试管条形码进行检验标本的送检和交接验证，提高了标本输送的准确率，减少了配送人员的工作量，避免了人为差错。同时交接过程中准确记录了交接时间，可据此统计送检环节的时间合理性，优化送检流程。护士在送检标本前，对需要送检的标本按执行科室进行分类打包并核对数量，生成包号并打印清单，由配送人员核对并在PDA移动终端上签收后送出。输血科签收时，血库系统通过扫描包号，调入标本明细列表，通过逐个扫描送检标本条形码，自动对应标本明细表核对，达到自动签收的目的。

6       输血科配血

使用血库系统和LIS实验室系统进行输血科辅助管理，完成血液入库出库、血型复核、配血发血等管理，通过系统管理规范了输血科管理流程，同时提高了输血科的工作效率。

①血液入库：输血科采用批量入库和手工入库两种方式完成血液入库操作。血液批量入库时，首先需要导入血站提供的清单文件，然后通过逐个扫描血袋自身条形码，与血站清单自动核对，确保相符，同时将文件清单中血袋相关信息写入医院数据库，完成血液批量入库操作。进行手工入库操作时，通过扫描血袋自身条形码，系统可依据条形码规则解析血袋相关信息并保存入库。血袋自身具有多个条形码，能够识别A、B、O血型、Rh血型、血液种类、容量、失效日期等信息，在院内入出库、复核、使用等过程中，可直接扫描血袋自身条形码进行识别。

②适应证审核：输血科人员接收输血申请单和标本后，扫描输血申请单条码，读取输血申请单内容，进行适应证判断，必要时可调阅当前患者电子病历，详细了解患者病历信息。对不符合输血要求的申请单拒绝操作，同时书写拒绝原因，并发回临床医生重新处理。同时通过扫描试管标本条形码，核对患者及试管信息，记录交接双方人员及接收时间。

③输血科复检：输血科接收血液标本后，使用实验室LIS系统进行血型复检，仪器完成检验后，结果经LIS系统审核后发送至血库系统，与申请单中检验科以往血型结果比对，如果不相符，则给予提示，输血科人员复核后，对申请单作拒绝处理，书写拒绝原因，发回临床医生处进行血型的重新检验，并电话通知临床医生及时处理。

④交叉配血：交叉配血时，系统自动读取配血仪器结果，记录交叉配血试验结果。如果配血结果相合，系统记录与患者配血成功的血袋信息，输血科人员审核后，以备发血；如果配血不相符，重新配血或作拒绝发血处理，并电话通知临床医生，临床医生可以在医生工作站中查看配血结果和拒绝发血原因。

⑤费用记账：配血完成后，血库系统对相关血液复查和配血费用进行记账并审核，并将数据通过数据交换平台发送给HIS系统。

7       取血单

如输血科配血合格，临床科室可以对应输血申请单生成取血单，携带取血单到输血科取血。系统限定每张取血单不能取血超过200mL，但可分多次取血，多次取血累计总量不能大于申请备血量，如超过备血量，必须重新进行申请备血。

8       发血

护士前往输血科取血前，先确认患者或家属已经签署输血治疗知情同意书，然后持取血单到输血科取血。到达输血科后，输血科人员扫描取血单条形码，系统调取患者信息、申请血液类型、申请血量、本次取血量等信息，并扫描血袋条形码确认，系统自动记录所发血液，同时打印两份输血记录单，一份输血记录单和血液由护士带走，另一份输血记录单和输血申请单、取血单留血库存档，输血记录单中记录有患者个人信息、住院信息、输血科复核的ABO血型和Rh血型信息、申请的ABO血型和Rh血型信息、对血液的特殊要求、输注血液信息、输注血袋条形码号、交叉配血结果、配血人、配血时间、不规则抗体筛查结果以及发血人、发血时间。取血护士手持PDA，扫描取血单条形码和血袋条形码，如信息不匹配，PDA给予报警，同时核对输血记录单，完成医院“输注血液血制品规范”中要求的“十三对”要求，包括查对科室／病区、床号、姓名、性别、年龄、病案号、血型、血液品种、血量、有效期、交叉配血结果及血袋编码，同时检查血液或血制品外观，最后签入取血护士工号，完成血液交接。血液接收后，要求在30分钟内必须开始输注，PDA每间隔10分钟进行

输血提醒。

9       临床输血

医院采用PDA移动终端辅助管理护士临床执行操作。临床输血时，系统严格遵守院内“输注血液血制品规范”，按照“三查十三对一注意”要求（“三查”是在操作前、操作中、操作后查对；“一注意”是指注意输血后反应）。使用PDA管理临床输血操作，可避免人为操作错误，同时提高护士工作效率，保证床旁输血可追溯、可追踪、可统计。

①输血前复核：护士取血回到科室后，输血前必须同时由两名医护人员核对输血记录单和血液、血制品，同时再次进行“十三对”，并再次确认患者或家属已签署输血治疗知情同意书，必要时核查患者电子病历，同时使用PDA终端记录复核结果并双人签入工号记录复核人、复核时间。

②输血执行：两名医护人员持输血记录单和血液到患者床旁，扫描血袋条形码读取相关信息后，扫描患者腕带确认身份，双人确认并进行“十三对”后，方可输注血液。输注前需要测量患者的生命体征，并在PDA移动终端上记录，同时记录操作人、核对人、操作时间。

③输血巡视：按院内规范要求，输血过程中应每15～30分钟巡视患者一次，并严密观察患者有无输血不良反应。每次巡视时，护士扫描血袋条形码，同时记录患者的生命体征，并观察有无输血不良反应。需要连续输注两袋及两袋以上的血液时，前一袋血完毕后，先扫描输液完成的血袋条形码，并冲洗输血管路，再扫描下一袋血液，再次进行“十三对”方可继续输注，并记录巡视人和巡视时间。

④输血结束：输血结束后，护士使用PDA扫描血袋条形码和患者腕带，并测量患者生命体征，将输血记录单归入病历保存，同时保存血袋及输血器具并加以标注，以备查询。

10  输血不良反应记录

如临床输血过程中和结束后，患者出现输血不良反应，护士应在第一时间报告患者主治医师，并通知输血科工作人员，使用PDA记录输血反应时间及反应类型（发热、寒战、荨麻疹、溶血、血红蛋白尿、其他）。医师紧急处理后，在系统中填写输血不良反应记录，并上报输血科，保留血袋和输血器具以备查检。

11  用血统计

作为临床用血闭环管理的反馈环节，相关统计报表可以为医院管理者提供充足的信息和快捷的查询手段，并及时了解相关业务处理情况。各种血液类型使用量统计、按用血目的等进行分项统计和分析，有利于进一步总结临床用血经验，并对临床未来一段时间的用血趋势进行比较准确的预测，以便于对血液进行相对合理的分配，发现存在的问题并制定出相应的管理对策，保证更多需要用血的患者能够在第一时间得到治疗。自体血统计，可对自体输血治疗进行进一步推广。血液追溯可跟踪每一袋血液现在和曾经的状态及时间点，从入库一直到给患者输血，都能做到有据可查。