昨天笔者写了电子病历应用水平不同等级的建设内容,受到了行业同仁的积极反馈和关注,也非常感谢大家的喜欢和分享。
今天正好写完了一份电子病历五级的规划方案,有同事给我说有没有电子病历填报的实证材料分享一下,于是我找了一下,结果发现之前整理了一些电子病历评级实证材料常见的一些问题,但比较乱,没有形成结构化的分析,那么正好借此机会把这些问题做一个梳理和分析,与大家一期分享交流。 大家都知道电子病历的评审流程是医院自评、网站填报、实证材料、远程或现场复审(高级别)、最终认定等几个重要阶段,其中实证材料的准备是非常的重要一个环节,甚至在我看来是最重要的环节,如果实证材料没有准备好,就可能直接被否定了,也就没有接下去的各个评审环节了。笔者在实际的工作中接触了很多医院,发现常常是网站填报完了再慢慢的准备实证材料,导致后面时间仓促,准备的寥寥草草,因为通常从网站填报结束以后只有7天左右的时间准备实证材料,所以笔者建议在网站填报的阶段医院就可以着手准备实证材料了,这样保证预留的时间足够充裕。
在电子病历未正式定级之前,所有的评价应都是自评阶段,按照电子病历分级评价高级别审核材料提交的要求,提交实证材料应该包括三个独立文件,包括系统功能基本项、系统功能选择项和数据质量评估(本次不做介绍),通过PDF格式逐个上传,每个文件应该包含封面、目录、说明材料三个部分。
笔者通过过去一些医院在准备实证材料的过程中,发现的常见问题,大致整理了10个方面,其中排名前5的问题是:截图内容不全面、截图与要求不对应、前后信息不一致、功能截图不对标、未进行脱敏处理等,下面对不同问题进行详细介绍。
一、截图内容不全面
在电子病历分级评价审核材料提交要求里面第5条明确规定:截图必须是全屏截图,应体现对应的业务系统环境;要有医院名称和具体操作时间,拒绝仅截取单个功能点的展示图。因此我们在截图的时候需要将对应功能点的整个系统界面全部截图,比如说“能在医师工作站查阅检查报告和图像”不能只截图调阅检查报告和影像的界面,应该将医生站以及调阅影像报告的整个界面截图下来。另外应体现对应的业务系统环境,截图应该有医院名称、操作时间、操作电脑、操作角色,专家需验证是在真实的环境中运行,并且是近期的数据,不同角色完成的功能,不能所有的图片角色都是同一个名字,那是不行的。最好是将整个任务栏也截图下来。
二、截图与要求有缺失
在电子病历分级评价审核材料提交要求里面第4条明确规定:截图要完整、真实、清晰、准确,体现出系统具备的功能特征,每一个点(顿号并列的内容)都要截图。因此我们在截图的时候需要与功能点完全对应起来,比如说“下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少4项内容进行自动检查并给出提示”,这就要求医生下医嘱的时候,能够通过CDSS知识库自动监测患者的至少4个内容,因此在截图界面上应该证明结合了那几个内容给出了一个什么结论的提醒,一个图不能展示的,可以多个图,但是每个点都要有截图。
三、前后信息不一致
和上一条规定一样,要保证截图数据的准确性,还是用“能在医师工作站查阅检查报告和图像”来说明,比如在医生站点击的是张三的CT报告,那么在报告结果界面就必须是张三的CT报告,而不是李四的CT或者其他报告等,这就是前后不一致的问题,数据的前后逻辑存在矛盾。
四、功能截图不对标
这点最大的问题依旧是不准确,其实在实际的截图中是完全可以避免的,出现的问题主要有两个方面,一方面是安排截图的人员对功能不熟悉,导致文不对题;另外一方面的原因是截图的人员不认真负责导致的,因此在我们实际截图中一定要安排对信息系统非常熟悉且认真负责的人员来完成截图任务。
五、未进行脱敏处理
在电子病历分级评价审核材料提交要求里面第7条明确规定:截图请注意保护患者隐私,隐去患者姓名。这在我们实证材料当中是最容易被忽视的问题了,常常忘记或者没有意识要去屏蔽患者信息,因此我们在任何一张涉及到患者信息档案的图片上,都应该全部进行脱敏处理。
六、业务项目随意删减
按照电子病历应用 水平分级评价基本要求,除0级以外每个等级都有基本项、选择项,我们在提供的实证材料业务项目中应该严格按照基本项和选择项的顺序、数量逐条列出来,不能删减,那么是选择项,也应该展示所有的业务项目,不截图的选择业务项目空着即可,但勿删除。
七、实证材料测试数据
在电子病历分级评价审核材料提交要求里面37条明确规定:截图应截取正式使用的系统功能图片,不得使用测试软件等截取的图片。这一条很好理解,所有的实证材料图片都应该是医院真实的、在运行的信息系统中的截图,不能因为图一时方便,就截取测试系统中的数据,笔者在医院的实证材料中就经常发现截图出现了“测试病人”“测试员”“测试医生”“测试医院”等等类似字样,因此实证材料应保证数据的正式性。
八、功能描述不清晰
在电子病历分级评价审核材料提交要求里面2条明确规定:每个功能点的材料由标准内容、实现方式文字说明和截图说明3部分组成,每个截图均应命名。由于市面的厂商、品牌、版本等都五花八门,包括有自主研发的,因此这就要求我们提供的截图应该配上文字说明,阐述配图的对应功能点,实现方式、命名等等,便于专家审核。
九、截图缺乏流程性
对于一些功能涉及到业务流程,不是一个单纯的功能,我们需要把整个流程的图片全部截取,比如“可依据诊断判断传染病情况,并通过系统上报医政管理部门”,这是一个从传染病诊断、传染病发现、传染病填报、传染病审核、传染病上报等一个完成的流程,往往医院只截取了其中一两张填报的图,导致不能体现整个流程的完整性,因此我们截图的时候要将整个过程全部截图,保证整个流程的完整性。
10、缺失实证材料
这个问题是比较少的,主要是在实际的截图过程中缺乏检查机制,疏忽遗漏造成的,因此我们在截图的时候应该反复检查和核对,建立相关核机制,保证截图的完整性和准确性。
十一、网络隔离与安全
截图切勿出现内外网同时连接的问题,应该保证客户端的网络信息安全。
最后实证材料是整个电子病历评级过程中重要的一环,医院应该加强培训、熟悉标准和要求、建立保障机制、明确任务分工等,对整个实证材料进行严格把关,认真审核,保证实证材料的完整性、真实性、清晰性、准确性